WNIOSEK do Konkursu Inicjatyw Lokalnych

„ Kultura . Lubię to!”

realizowanego w ramach Programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015

 

 

  1. Tytuł projektu/inicjatywy

 

 

 

  1. Informacja o wnioskodawcy (zaznacz właściwe)

 

Osoba indywidualna

 

Grupa nieformalna

 

2.A. Imię, nazwisko/ Nazwa grupy

 

 

2.B. Dane o autorach projektu (dane autora/ów: imię, nazwisko, adres tel. kontaktowy, e-mail)

 

 

 

 

 

 

 

2.C. Opisz potencjał ludzki projektu – osoby zaangażowane, partnerzy/ instytucje zaangażowane
w realizację projektu

 

 

 

 

 

 

  1. Charakterystyka projektu/inicjatywy

3.A. Cele i rezultaty (opisz, jaki cel zostanie osiągnięty dzięki realizacji projektu/inicjatywy i jakie pozostaną z tej realizacji rezultaty)

 

 

 

 

 

3.B. Grupa docelowa projektu (opisz, do kogo ten projekt jest skierowany)

 

 

 

  1. C. Opis planowanych działań (opisz wszystkie działania, jakie muszą zostać podjęte, aby projekt mógł osiągnąć swój cel, uzasadnij potrzebę realizacji projektu, odnieś się do kryteriów zawartych w karcie oceny (załącznik nr 2 Regulaminu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.D. Harmonogram projektu (rozpisz działania w kolejności, zawierając je w okresie od ……….do… 2015)

 

 

 

 

 

3.E. Budżet projektu (wpisz planowane wydatki, wszystko to, co trzeba będzie kupić, aby projekt mógł być zrealizowany; uwzględnij kwoty brutto (muszą zawierać VAT - w przypadku zakupów, albo podatek dochodowy - w przypadku umów); wszystkie pozycje podsumuj;)

Rodzaj wydatku

Jednostka miary (np. szt., umowa)

Kwota jednostkowa

Koszt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Podsumowanie

 

 

3F. Uwagi dotyczące budżetu………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Złożenie podpisu na wniosku do Konkursu Inicjatyw Lokalnych „ Kultura . Lubię to!”

traktowane jest przez Organizatora jako wyrażenie zgody na przetwarzanie i wykorzystanie danych, zawartych  w dokumentacji konkursowej, na potrzeby  promocji i realizacji projektu.

data

czytelny podpis wnioskodawcy